原标题:“医传、人传、财传”探索医疗界改革新途径，让群众“见病、见病、见病、少病”

来源：重庆日报

忠县双桂镇石桥村三组，医疗卫生志愿服务队员为贫困村民检查身体。(本报资料图) 通讯员 余鸿 摄\\视觉重庆

“从某种意义上说，实现分级诊疗制度的那一天，就是中国医疗体制改革取得成功的时候。”国家卫生和福利委员会主任马在去年的全国人民代表大会“部长级渠道”上说，这揭示了当前医疗改革的核心。

建设以促进优质医疗卫生服务资源下沉、提高基层医疗卫生服务能力为目标的区县医疗社区，已成为当前实现分级诊疗的关键改革。2018年以来，全市逐步推进以“医通、人通、财通”为主要内容的25个区县医疗社区改革试点。明年，我市将全面推进区县医疗社区“三通”建设，实现区县全覆盖。

现在试点区县的改革效果如何？如何在改革中实现效率和公平的最大化？近日，重庆市生产力发展中心、重庆市健康养生委员会、重庆市社会科学院、重庆市综合经济研究所联合举办专题经济圆桌会议，围绕我市“三通”医疗社区的建设和运行，政府官员、专家学者进行了深入探讨。

医学界的改革迫在眉睫

10年间首诊和治疗量下降了18.18%

大病小病都涌向城市的大医院，大医院人多，小医院人多。优质医疗资源的流失和基层医疗机构业务量的萎缩，客观上使人们难以解决“看病难”、“看病贵”的问题。

“自2009年新一轮医疗改革启动以来，全市医疗卫生体系逐步完善、发展和完善。然而，“两极化”的格局也开始凸显。”市卫健委副主任李攀列举了一组数据:2009年以来，全市三甲医院数量从16家增长到现在的36家，建立了1个国家临床医学研究中心、1个国家区域医学中心、1个国家区域中医诊疗中心。3、5家医院跻身全国百强；然而，初级医疗的比例从2009年的68.9%下降到2019年的50.72%，10年间下降了18.18%。

大医院的虹吸效应越来越大，而基层医疗机构的吸引力却极其有限。“可以说普通人出不了重庆看病，大部分出不了区县。他们已经达到目的了，但是基本上是不可能走出乡镇的。”李攀表示，由于发展滞后、投入不足、卫生技术人员不足、水平低下，按照“基层首诊、双向转诊、快速分诊、自上而下联动”的全国分级诊疗体系要求，基层医疗卫生机构在一定程度上已经不能满足人民群众的医疗服务需求，患者“舍近求远”现象突出，基层“网底”作用极其有限。

“改革迫在眉睫！”李攀说。

针对基层医疗卫生机构“散、小、弱”的问题，该市从2018年开始实施“医通、人通、财通”的三方医疗共同体试点改革，试图整合医疗共同体内部业务、财务统一和人员流通。构建区县紧密型医疗社区，推进县乡村一体化，促进基层医疗卫生服务能力提升，建设区县。

李攀认为，这一改革的目的是克服优质医疗卫生资源下沉的困难和瓶颈，重点解决基层医疗服务水平低、引进和留住人才困难、发展资金不足等问题。

最大化整合资源的优势

实现“三通”，提高基层医疗卫生服务能力

作为我市首批实施“医通、财通、民通”试点工作的区县之一，今年6月，忠县“纵横合作”医疗社区“三通”改革经验被选为国家医改蓝皮书典型案例。

“改革前县乡医疗机构职责不清，盲目攀比，各自为政。设施和设备没有得到有效整合和利用，有限的人力资源没有得到充分利用。”忠县副县长刘善书认为，医疗社区改革的重点是整合全县医疗卫生资源，最大限度地发挥资源和技术优势。

基于此，忠县紧紧跟随“医通、人通、财通”的主线，明确“人才双沉、资源资产大整合”的理念，构建县村一体化发展格局，创新打造“纵横一体”的医疗社区。“纵向”，即以县人民医院和县中医院为龙头，与乡镇卫生院建立两个纵向医疗社区，衔接提高能力；“横向整合”，即整合资源，横向分组管理42个乡镇卫生院。

例如，刘善书说，为了提高医疗能力，针对基层不足和专业需求薄弱的情况，各大医院与基层共同建立了8个专科；为了提高医务人员的综合能力，应严格执行县级医院医务人员在晋升高级职称前必须在基层医疗卫生机构服务一年的制度。同时也加强了信息的互联互通，实现了医疗社区县级公立医疗机构的影像、心电图、检查等诊断信息的获取和共享，并将远程医疗费用纳入医保报销范围，让患者享受到基层医院的收费标准和县级医院的诊疗服务。

每个试点区县根据自身情况建设了不同的医疗社区，但改革的内涵和本质是一样的。李攀表示，针对基层首诊能力薄弱等问题，所有试点区县都重点推进“医疗沟通”,明确基层66种首诊疾病，实施远程医疗服务，促进药品衔接，不断提高基层医疗服务质量；促进医务人员流动，建立“编制库”，不断完善人才倾斜政策；为了解决基层发展资金不足的问题，许多区县成立了“基层卫生发展基金池”和“技术合作服务基金池”，创新解决基层可持续发展问题。

“基于‘三通’，医疗社区建设取得了增值效应。”重庆医科大学公共卫生与管理学院院长邱景福表示，医学界建立了责任共同体，通过规模经济降低了各级医疗机构的运营成本，同时减少了医院与基层医疗机构的内耗，全体成员共同受益。

更多的人已经意识到，他们可以在自己的门口看到和欣赏疾病。数据显示，2019年，试点的18个区县的基本医疗数量平均占57.44%，高于全市平均6.72个百分点；2020年1-7月，25个试点区县初级诊疗平均比例为49.5%，比全市高10个百分点。

煽动利率杠杆

孕育医学界发展动力

利益是影响当前医疗卫生体制改革的主要因素之一。邱景福认为，要有效推进医疗卫生体制改革，必须得到各主体的支持，处理好利益分享和分配问题。

邱景福认为，区县医疗社区建设不仅要实现人民对卫生服务的获取感、幸福感和安全感，还要实现区县医疗卫生机构及其医务人员各自的利益，平衡所有参与者的利益。因此，建立合理的利益平衡和共享机制是促进区县医疗社区改革成功的关键。

如何杠杆利益？忠县通过医疗保险、医疗保健和绩效工资的调整和共享，为构建工作绩效和工作收入“双赢”的长效机制进行了有益的尝试。

据刘善书介绍，忠县在医疗社区改革中建立了“资金池”，每年按基层医疗机构收入的5%和县级医院盈余的2%提取资金，协调财政专项资金滚动积累，全部由医院管理中心管理，资金使用由医疗社区小组和管理联系会议决定。资金主要解决乡镇卫生院“发展难”的问题。同时，在总绩效内，设立边远地区补贴、基层医疗卫生机构特殊人才津贴、全科医生岗位津贴等项目，允许使用家庭医生承包服务费支付团队报酬，激发基层活力。

荣昌区出台《医疗社区利益共享实施方案》，在医疗社区建立项目合作、双向转诊等利益分配机制，明确总医院通过远程医疗平台提供远程医疗服务，并按规定收取远程医疗咨询费。咨询费的80%属于咨询单位；远程诊疗咨询费不单独收取的，按照远程诊疗项目费的10%提取给咨询单位。医疗社区成员单位之间转诊住院病人，按当时住院医疗服务收入的5%结算给转诊单位。

荣昌区卫生委员会主任朱琳村介绍，通过建立利益共享机制，过去一年，医疗社区分支机构转来的患者获得综合医院补助45.71万元，远程影像和心电会诊获得补助55.81万元。医疗社区科实现财务平衡，保持良好发展态势。

“实现医学界健康和可持续发展的关键是充分考虑有关各方的利益。”面对下一步全市医疗社区改革的全面实施，邱景福认为，建立和完善内部利益共享机制至关重要。

因此，他建议医学界应高度重视制度建设和治理模式的创新，管理模式应从分级控制转向网格管理，从政府的单边指挥和控制转向涉及所有利益相关者的谈判和协商。各成员单位相关代表共同协商制定，定期修订完善管理办法和考核方案，使医学界各方利益得到保障和改善，真正形成县乡两级命运共同体。

推进“医疗预防与维护”相结合

从“花钱看病”到“防病省钱”

医学界的改革是一个长期的过程，不是一蹴而就的。为了最大限度地提高效率和公平性，认为在区县医疗社区发展的下一步，应不断提高基本医疗卫生服务能力，以满足基层“医疗、预防、维护”的基本公共卫生服务和预防功能。

“推进医疗预防一体化，统筹资金，防治慢性病，促进居民健康管理。邱景福指出，下一步，区县医疗社区的可持续发展需要建立“医疗预防与维护”相结合的卫生管理体系，帮助基层实现预防为主、综合防治重大疾病的目标。应努力增强区县医疗社区积极做好预防保健和健康管理的内生动力，增强基础医疗、公共卫生和全科医生的服务能力，促进从“以治疗为中心”到“以健康为中心”的转变，从“花钱看病”到“存钱防病”的转变，这不仅可以提高卫生投资回报率，也为实现“健康中国”奠定坚实基础。

这个方向性的建议得到了市发改委的认可。市发改委社会事务司相关人士表示，“十四五”期间，我市将重点支持推进优质医疗资源的扩沉，提升县域综合服务能力，提升康复服务能力。其中，在区县建设一批全纳康复床位，为半残老人提供方便、实惠的康复服务；支持有条件的基层医疗机构根据需要设立和增加提供老年护理服务的床位；依托社区卫生服务中心，实施提高社区医护结合能力项目，规划建设一批社区医护中心。